Fiebre de Chikungunya: Una nueva enfermedad emergente de gran impacto en la salud pública

VIRUS CHIKUNGUNYA

El virus del chikungunya (CHIKV)  es un virus RNA de la familia Togaviridae, género alfavirus, está relacionado con otros virus similares como el de la encefalitis equina venezolana, Sindbis y del Río Ross. El virus se puede encontrar en reservorios en una serie de especies animales salvajes, así como en ciertas especies de monos y primates y en hombres infectados (15).

Epidemiologia

El nombre de Chikungunya proviene del idioma makonde que significa enfermedad del hombre retorcido o encorvado, debido al fuerte dolor articular y el encorvamiento provocado por la artritis que caracteriza la enfermedad, por ello recibe otro nombre como artritis epidémica chikungunya. Este virus fue identificado en sudeste Tanzania en 1953, y descrito por primera vez por Robinson Marion, en 1955, es endémico de África y oriundo del África Subsahariana, donde se mantiene un ciclo selvático entre mosquitos (15).

El virus se transmite de manera similar a la fiebre del dengue, el CHIKV apareció en Tanzania, luego poco a poco fue paulatinamente expandiéndose a otras partes del mundo, así desde el año 2004 el CHIKV se ha extendido, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África (16,17). Si bien algunas zonas de Asia y África se consideran endémicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas ubicadas en el Océano Índico y en Italia, por ello el 2011 se alertó su probable entrada en América Latina (17), la cual se produjo en diciembre del 2013 y la Agencia de Salud Pública del Caribe confirmó 10 casos de infectados por el virus chikungunya, causante de una enfermedad similar al dengue, en la isla de San Martín a unos 240 kilómetros al este de Puerto Rico, dándose la alerta a la Organización Mundial de la Salud. Luego se extendió a otras islas del Caribe como Martinica, San Bartolomé, Saint Barthelemy y Guadalupe; según la OPS regional, esta detección de casos locales en estas islas fue la primera vez, luego se produjo en Haití, República Dominicana, Venezuela, Brasil y Colombia; las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con períodos inter epidémicos que oscilan entre los 4 y 30 años (17,18).

En relación al virus chikungunya, la Directora de la OPS/OMS señaló que se trata de una epidemia que se está dispersando rápidamente por la región de las Américas; los primeros casos surgieron en diciembre del 2013 en el Caribe y desde entonces el virus ha llegado a otros países de la región (19,20). Esta reciente emergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial. En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas; por ello el Perú, siguiendo las recomendaciones de la OPS, el año 2014 ha declarado la alerta sanitaria nacional (18,21); a fin de estar preparado los próximos meses y años ante la aparición casos nuevos de CHIKV. Hasta diciembre de 2014 se han reportado en el Perú, 11 casos no nativos de pacientes con este virus procedentes de Republica Dominicana, Haiti, etc. (22).

Clínica

Luego de la picadura del Aedes aegypti infectado con CHIKV, la mayoría de los individuos presentarán síntomas tras un período de incubación de 3 a 7 días (rango 1-12 días), no todos los individuos infectados desarrollarán síntomas. Estudios serológicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomáticas.

Los individuos con infección aguda por CHIKV con manifestaciones clínicas o asintomáticos, pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad si los vectores que trasmiten el virus están presentes y activos en la misma zona. Los adultos mayores son más propensos a experimentar enfermedad atípica grave y muerte (20), aunque no está claro porque los adultos mayores tienen más riesgo de enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o repuesta inmunológica disminuida. Se han descrito tres cuadros clínicos: aguda, subaguda y crónica (18,19,20).

La infección aguda se presenta como un proceso infeccioso general con fiebre, cefalea, mialgias, nauseas, vómitos, poliartralgias de grandes articulaciones, poliartritis, dolor de espalda, rash maculo-papular, conjuntivitis, etc, los cual duran usualmente 10 días. En relación al compromiso articular, los tobillos, muñecas y las manos son las más afectadas, en ocasiones afectan las articulaciones de la columna vertebral, rodillas y hombros (17).

La forma subguda es la recurrencia de los síntomas luego del episodio agudo, las molestias persisten por dos a tres meses con exacerbación del dolor, tenosinovitis hipertrófica subaguda, y la forma crónica, pasado los tres meses, el paciente persiste con artralgia inflamatoria en muchas articulaciones, se puede presentar artropatía destructiva, fatiga y depresión. Las molestias pueden durar meses y en forma excepcional más de un año (18,20).

El diagnóstico diferencial en la fase aguda incluye especialmente al dengue y a la leptospirosis, artritis pos infecciosa (fiebre Malta, gonococo diseminado), artritis reumatoide juvenil, entre otras.

  

Diagnóstico

Durante la primera semana del inicio de los síntomas deben analizarse por métodos serológicos (ELISA para la detección de IgM e IgG) y virológicos (RT–PCR y aislamiento del virus. Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos neurológicos con características de meningoencefalitis también se puede obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) (17,18,20).

No se ha descrito hallazgos hematológicos patognomónicos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (>100000/mm3), leucopenia y linfopenia, y enzimas hepáticas elevadas. Puede presentarse hipocalcemia. La velocidad de sedimentación globular está generalmente elevada. La proteína C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede permanecer elevada por algunas semanas (17,18,20).

Terapia

El manejo es sintomático, dado que no existen drogas antivirales. Luego de excluir enfermedades más graves como malaria, dengue e infecciones bacterianas, se le trata con terapia sintomática y de soporte; es decir, reposo y fisioterapia. Usualmente se usa acetaminofén o paracetamol para el alivio de la fiebre, ibuprofeno, naproxeno o algún otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrítico de la enfermedad. En algunos casos severos de daño articular se ha empleado metrotexate, cloroquina o corticoides (17,20).

Prevención y control

Dado que el virus CHIKV y el dengue compartan el mismo vector, las medidas de prevención y control son las mismas que se emplean para el control del dengue (17,18,20,21,23,24):

Búsqueda y eliminación del Aedes aegypti, que además incluye tratamiento o eliminación de los criaderos.

Eliminar los huevos de los envases secos que han contenido agua y que se encuentran sin tapa, ya que el embrión dentro del huevo es capaz de resistir largos períodos de desecación (meses o hasta por más de 1 año), al volver a tener contacto con el agua la eclosión se da en tan sólo alrededor de 15 minutos.

Lavar diariamente los bebedores de los animales.

Los pobladores deben identificar los probables depósitos que podrían ser “criaderos” del mosquito, por ejemplo: tanques, botellas, latas, floreros, ollas, entre otros, ya que en estos recipientes se queda el agua, donde se podrán depositar los huevos del Aedes aegypti.

De no poder ser eliminados los recipientes en los techos de las casas, se deberá colocar “boca abajo”, y los cilindros y tanques de agua tienen que ser tapados. En el caso de los floreros deberán usar arena húmeda.

La nebulización de insecticidas en ULV (volumen ultra reducido): Piretroides, preferentemente en base acuosa, AquaReslin®, Super y Solfac® EW 050 (permetrina 10,87%, esbioletrina 0,51% y butóxido de piperonilo 11,07% o ciflutrina 5%); estos insecticidas no son tóxicos para los humanos.

Para evitar criaderos del mosquito del dengue: Eliminar todo objeto que ya no se use y pueda acumular agua, mantener limpios el techo y patios de la vivienda.

Los directivos de las regiones, de las municipalidades, obliguen a las personas a usar floreros sin agua o usar arena húmeda en los cementerios.

Utilizar mallas, mosquiteros en ventanas y puertas para disminuir el contacto con el insecto. Las medidas para evitar las picaduras de mosquitos consisten en: Usar ropa que cubra la máxima superficie posible de piel, aplicar repelente de mosquitos en la piel expuesta y en la ropa, siguiendo sus instrucciones de uso, utilizar mosquiteros para proteger a los niños, ancianos y enfermos, o cualquier otra persona que repose durante el día.

BIBLIOGRAFIA: Maguiña Vargas, C. Fiebre de Chikungunya: Una nueva enfermedad emergente de gran impacto en la Salud Pública. Rev Med Hered. 2015. Disponible en:

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1018130X2015000100011&script=sci_arttext&tlng=en